Behandelovereenkomst Gevoel voor jezelf ‘praktijk haptonomie’

Versie 1.0.1

Om je te informeren en een goede samenwerking te waarborgen heb ik een aantal praktische afspraken in deze behandelovereenkomst opgenomen die we samen ondertekenen.

Gegevens cliënt

Naam: ………………………………………………………………….

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………

Geboortedatum: …………………………………

De cliënt gaat er mee akkoord dat na mondeling overleg en diens toestemming eventueel informatie bij diens (huis)arts, specialist of therapeut wordt ingewonnen. Als overleg gewenst is worden de voorwaarden hiervoor schriftelijk vastgelegd door de therapeut en ondertekend door de cliënt.

Naam en adres huisarts: ………………………………………………………………………………………………………………

Naam en adres specialist/therapeut: ……………………………………………………………………………………………

Onderstaande informatie is te vinden op de website van Gevoel voor jezelf en/of in telefonisch contact of tijdens een intakegesprek mondeling besproken:

De cliënt is op de hoogte van het tarief voor de behandeling en van de behandelingsvoorwaarden.
De cliënt is ervan op de hoogte dat voor kosteloos annuleren van een afspraak deze minstens 24 uur van tevoren afgezegd dient te worden, dit kan telefonisch of via de mail.
Bij niet tijdig afzeggen worden er kosten in rekening gebracht. Ben je niet verschenen op de afspraak zonder melding, wordt de afspraak voor 100% doorberekend.
De cliënt geeft toestemming om de factuur via e-mail als pdf te versturen.
De cliënt is geïnformeerd over de behandelwijze dat haptonomische begeleiding impliceert dat je kunt worden aangeraakt, ook op de blote huid en is hiermee akkoord.
De cliënt en de therapeut hebben overeenstemming over het doel van de behandeling en de cliënt is hiermee akkoord.
De cliënt geeft toestemming over de behandeling en dossiervorming.
De cliënt is op de hoogte van de beroepscode van de therapeut aan is gehouden.
De cliënt is op de hoogte van de klachtenprocedure en weet deze te vinden op de website.
De cliënt is op de hoogte van de meldplicht van therapeut in verband met de meldcode huiselijk geweld.
De cliënt is op de hoogte van de privacyverklaring waar de therapeut aan is gehouden, deze is te vinden op de website.
De therapeut is aanspreekbaar op de behandelwijzen en het gevoerde beleid.

Tot slot hoop ik op een waardevolle samenwerking en dank ik je op voorhand voor je vertrouwen

Datum: Plaats:

Handtekening behandelaar Handtekening Cliënt: